Składając odwołanie od odmowy prawa do świadczeń chorobowych, można posługiwać się tylko przepisami ustawy zasiłkowej. A te nie przewidują np. zastosowania zasad współżycia społecznego.
Ubezpieczeni, którym ZUS odmawia prawa do świadczeń chorobowych z powodu upływu okresu przedawnienia, niejednokrotnie powołują się na zasady dotyczące roszczeń cywilnoprawnych. Jednak roszczenia o wypłatę zasiłków rządzą się swoimi prawami.
Na gruncie prawa cywilnego przedawnienie nie oznacza, że dane prawo definitywnie przepadło, a ponadto nie zawsze podmiot uprawniony będzie mógł zgłaszać zarzut przedawnienia. Kompleksowo przedawnienie świadczeń z ubezpieczenia chorobowego uregulowano w art. 67 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) i tego typu zasad w nim nie przewidziano. Zgodnie z nim roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie sześciu miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli zaś niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, to termin ten liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Jeżeli z kolei niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, to roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie trzech lat.
Konieczny wniosek
Przepisy te są wspólne dla wszystkich świadczeń chorobowych. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że każde z tych świadczeń można pobierać przez inny czas, co będzie w efekcie miało znaczenie dla okresu, przez jaki można się go skutecznie od ZUS domagać. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży ‒ nie dłużej niż przez 270 dni.
WAŻNE Ustawa zasiłkowa nie odsyła w zakresie przedawnienia do przepisów kodeksu cywilnego. Nie można posiłkowo stosować wynikających z niego zasad w odwołaniach składanych od decyzji ZUS.
Z kolei świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Kolejne świadczenie, tj. zasiłek wyrównawczy, przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej.
Natomiast zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego oraz urlopu ojcowskiego.
Do przedawnienia prawa do świadczeń może dojść w różnych okolicznościach. Czasami dzieje się tak z powodu niewiedzy ubezpieczonego. Jako przykład można wskazać sytuację, gdy prowadzący działalność nie zdaje sobie sprawy, że musi złożyć wniosek, jeśli chce otrzymać zasiłek chorobowy za czas choroby. Złożenie wniosku po kilku miesiącach oznacza brak prawa do zasiłku. Termin ten liczy się od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje, a więc w praktyce od dnia zakończenia okresu zasiłkowego, jeśli ubezpieczony nabył prawo do zasiłku chorobowego za cały ten okres.
Organ w innej sytuacji
Zastosowanie przez ZUS art. 67 ustawy zasiłkowej powoduje wydanie decyzji odmownej. Zainteresowany może się jednak bronić, wskazując, że nie upłynęło jeszcze sześć miesięcy od ustania przeszkody uniemożliwiającej zgłoszenie roszczenia. Może pojawić się także wątpliwość, czy do podważenia decyzji odmownej zainteresowany mógłby użyć mechanizmów określonych w kodeksie cywilnym, tj. powołać się na zasady współżycia społecznego określone w art. 5 kodeksu cywilnego (dalej: k.c.). Zgodnie z nim nie można czynić ze swego prawa użytku, który byłby sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony. W orzecznictwie sądowym akcentuje się, że intencją ustawodawcy wyrażoną w art. 5 k.c. jest odmowa objęcia ochroną osoby, której formalnie przysługuje określone prawo, ale w danym przypadku jego realizacja jest sprzeczna ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 22 maja 2020 r., sygn. akt I Aga 144/19). W roli takiej osoby nie można jednak postawić ZUS, bo orzecznictwo sądowe wyłącza stosowanie tego mechanizmów w przypadku świadczeń ubezpieczeniowych. W wyroku Sądu Najwyższego z 6 grudnia 2012 r., sygn. akt I UK 324/12, m.in. stwierdzono, że przedawnienie jest instytucją prawa materialnego i wyraża wolę prawodawcy. Oznacza to, że nie może być modyfikowane, zwłaszcza że na gruncie ustawy zasiłkowej stanowi samodzielną regulację (art. 67).
Dłużnik musi podnieść zarzut
Z cywilnoprawnego punktu widzenia przedawnienie danego świadczenia nie jest tożsame z jego wygaśnięciem. Jest to powszechnie przyjmowane zarówno w doktrynie, jak i w orzecznictwie sądowym. W wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 5 grudnia 2018 r., sygn. akt V ACa 842/17, wskazano np., że przedawnienie nie powoduje wygaśnięcia roszczenia i nie pozbawia go przymiotu zaskarżalności. Może więc być ono dochodzone w postępowaniu cywilnym dopóty, dopóki dłużnik nie podniesie zarzutu przedawnienia. Ta zasada nie będzie miała jednak zastosowania na gruncie przepisów ubezpieczeniowych. Przede wszystkim przepisy ustawy zasiłkowej są całkowicie komplementarne w zakresie skutków przedawnienia. Ponadto ustawa zasiłkowa nie odsyła w tym zakresie do stosowania k.c. Trudno więc znaleźć argumenty przemawiające za rozumieniem przedawnienia roszczenia o świadczenie określonego w art. 67 ustawy zasiłkowej tak jak przedawnienia roszczeń cywilnoprawnych.
W konsekwencji upływ sześciomiesięcznego terminu definitywnie powoduje wygaśnięcie prawa np. do zasiłku chorobowego. Trafnie oddano istotę przedawnienia w ciągle aktualnym wyroku Sądu Najwyższego z 19 lutego 2008 r., sygn. akt II UK 114/07, gdzie m.in. stwierdzono, że przedawnienie roszczenia o zasiłek chorobowy następuje ipso iure, co oznacza, że ubezpieczony po upływie okresów przedawnienia traci prawo do zasiłku i nie ma procesowych możliwości ubiegania się o jego wyrównanie.
Obrona jednak możliwa
Powyższe założenie, jakkolwiek niekorzystne w sferze ubezpieczeń społecznych, nie wyklucza jednak skutecznej obrony przedsiębiorcy przed skutkami przedawnienia. Zainteresowany może argumentować, że niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej. Termin sześciu miesięcy liczy się bowiem od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Może również podnosić, że niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, a wówczas roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie trzech lat.
Te szczególne przesłanki powinny być badane w pierwszej kolejności przez ZUS. W praktyce jednak to samym zainteresowanym zależy na wyniku sprawy, a składając odwołanie od decyzji ZUS, powodują, że ocena stanu faktycznego pod tym względem jest gruntownie przeprowadzona w toku postępowania sądowego. W wyroku z 15 września 2020 r., sygn. akt VIII Ua 47/20, Sąd Okręgowy w Łodzi zaaprobował np. wyrok sądu pierwszej instancji, na mocy którego zmieniono decyzję ZUS i przyznano zasiłek chorobowy, opierając się na przesłance z ust. 3 art. 67 ustawy. Sądy obu instancji uznały, że błędne przeświadczenie przedsiębiorcy co do tego, że dopełniono formalności potrzebnych do wypłaty zasiłku chorobowego, może uzasadniać liczenie terminu sześciomiesięcznego dopiero od dnia ustania przeszkody uniemożliwiającej zgłoszenie roszczenia. Podłożem tej przeszkody było błędne przekonanie przedsiębiorcy, że przesłanie zwolnienia lekarskiego w formie elektronicznej jest wystarczające dla wypłaty zasiłku chorobowego.
Rzecz jasna stan faktyczny objęty tymi wyrokami to przykład zastosowania przez sąd łagodzącego mechanizmu z art. 67 ust. 3 ustawy zasiłkowej. Równie dobrze taki mechanizm może opierać się na przesłance z ust. 4, t.j. np. błędzie ZUS. Warto wspomnieć, że w wyroku Sądu Najwyższego z 6 grudnia 2012 r., sygn. akt I UK 324/12, wskazano m.in., iż chodzi tu o błąd wynikający z zachowania organu rentowego już po zgłoszeniu roszczenia o wypłatę zasiłku. Innymi słowy, jest to błąd organu rentowego (co do prawa lub faktu) w załatwieniu wniosku o zasiłek.
Trzeba jednak podkreślić, że błąd ZUS, a więc w praktyce ‒ błąd pracownika organu, musi zostać należycie wykazany. Zwrócono uwagę na ten aspekt m.in. w wyroku Sądu Rejonowego w Świdnicy z 4 marca 2016 r., sygn. akt IV U 556/15. W sprawie tej składający odwołanie powoływał się, że decyzja ZUS o odmowie świadczenia rehabilitacyjnego była niezasadna z uwagi na to, że otrzymał błędne pouczenie ze strony pracownika ZUS o terminie, w jakim można złożyć wniosek o świadczenie. Sąd utrzymał jednakże decyzję, wskazując w szczególności, że odwołujący się nie wykazał niezależnych od niego przyczyn, w tym błędnej informacji pracownika ZUS.
Podobnie będzie w przypadku powoływania się na błąd płatnika składek (np. pracownika działu kadr), gdzie nie wystarczy jedynie oświadczenie odwołującego się, że zostały mu przekazane błędne informacji. Jeśli tego nie udowodni, to sąd nie zmieni decyzji ZUS.
Podsumowując, można więc stwierdzić, że w stosunku do decyzji wydawanych przez ZUS dotyczących świadczeń chorobowych nie znajdą zastosowania mechanizmy z kodeksu cywilnego, które znacznie ułatwiłyby podważanie decyzji ZUS. Zainteresowanym pozostaje powoływanie się na argumenty określone w art. 67 ust. 3 i 4 ustawy zasiłkowej. Należy jednak przy tym pamiętać, że zostaną one uwzględnione przez sąd jedynie wtedy, gdy przeszkody w złożeniu wniosku ‒ błąd płatnika albo ZUS ‒ zostaną udowodnione.
Podstawa prawna
• art. 67 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2275)
• art. 5 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1740)
